Plućna i srčana patologija u COVID-19: prva serija obdukcija iz New Orleansa

Fox, Akmatbekov, Harbert, Li, Brown. Richard S. Vander Heide. Pulmonary and Cardiac Pathology in Covid-19: The First Autopsy Series from New Orleans.

Preprint bez peer reviewa objavljen 10.4.2020. na MedRxiv

Klinički tijek

Prikaz serije obdukcije četiri smrtna slučaja od COVID-19 iz Sjedinjenih Američkih Država s osvrtom na nalaz pluća i srca
Muški i ženski bolesnici, dobi 44-76 godina, Afro-američkog podrijekla
U osobnoj anamnezi su imali povijest pretilosti te lijekovima kontroliranu arterijsku hipertenziju, troje je imalo šećernu bolest tip 2, dvoje kroničnu bubrežnu bolest i jedan bolesnik je primao metotreksat u terapiji
U svim slučajevima bolest je prije hospitalizacije trajala 3 dana s blagim kašljem i febrilitetom, te naglim respiratornim pogoršanjem po dolasku na hitnu pomoć. RTG pluća je pokazao bilateralne promjene tipa mliječnog stakla, što je odgovaralo ARDS-u koji se pogoršavao tijekom hospitalizacije. Bolesnici su intubirani i premješteni na JIL gdje su liječeni vankomicinom, azitromicinom i cefepimom, a jedan bolesnik je primao i deksametazon. Svi bolesnici su bili pozitivni na COVID-19

Plućni nalaz

Makroskopski nalaz

Mikroskopski nalaz

Difuzno alveolarno oštećenje kod svih bolesnika s blagim do umjerenim mononuklearnim odgovorom u obliku agregata CD4+ limfocita oko tromboziranih malih krvnih žila s okolnim krvarenjem
Fibrinski trombi smješteni unutar proširenih malih krvnih žila i kapilara
Obilno izvanstanično taloženje fibrina
Prisutni su brojni megakariociti unutar malih žila i alveolarnih kapilara
Formiranje tromba malih žila u periferiji pluća bilo je povezano sa žarištima alveolarnog krvarenja
Iako su svi bolesnici primali antibiotsku terapiju, primijećen je izostanak sekundarne bakterijske ili gljivične infekcije u svim slučajevima
Bojanjem su vizualizirane su multinuklearne stanice unutar alveola koje sadrže obilne količine RNK, vjerojatno stanice inficirane virusom

Srčani nalaz

Makroskopski nalaz

Kardiomegalija i ekstremna dilatacija desnog ventrikula s izravnanjem interventrikularnog septuma
Bez znakova koronarne bolesti ili ishemije srčanog mišića

Mikroskopski nalaz

Nije nađen miokarditis
Porast BNP-a primjećen u jednom slučaju vjerojatno je nastao uslijed akutne dilatacije desnog srca
Nađena je raspršena atipična degeneracija miocita uz nekroze koja nije razjašnjena
Uočeno je prisustvo limfocita, ali ne oko degeneriranih miocita
Nije nađen virusni citopatski učinak, ali se nije u potpunosti isključila virusna infekcija miocita

Zaključak

Trombotska mikroangiopatija ograničena na pluća je mogla uključivati aktivaciju plućnih megakariocita potičući agregaciju trombocita i stvaranje trombocitima bogatih ugrušaka uz odlaganje fibrina
Postoje neki dokazi da SARS-CoV može izravno zaraziti megakariocite te na taj način utjecati i na funkciju trombocita u plućima osoba s teškim oblikom SARS-a (Yang M, Ng MHL, Li CK. Thrombocytopenia in patients with severe acute respiratory syndrome (review). Hematology 2005;10(2):101–5.)
Trenutno nemamo izravne dokaze infekcije megakariocita SARS-CoV-2, ali obilje ovih stanica u plućima bi moglo biti povezano s obiljem malih tromba bogatih trombocitima te žarišnim krvarenjima
Raspršena atipična degeneracija miocita uz nekroze se možda podudara s nedavnim radom Chen i sur. (Chen L, Li X, Chen M, Feng Y, Xiong C. The ACE2 expression in human heart indicates new potential mechanism of heart injury among patients infected with SARS-CoV-2. Cardiovasc Res [Internet] 2020;Available from: http://dx.doi.org/10.1093/cvr/cvaa078) koji predlažu hipotezu da periciti mogu biti zaraženi SARS-CoV-2 virusom i uzrokovati disfunkciju endotelnih stanica / kapilara koji mogu uzrokovati staničnu nekrozu

Autori sugeriraju da bi liječenje COVID-19 trebalo, uz antivirusno liječenje, ciljati i na trombotske i mikroangiopatske učinke virusa te možda i na poremećenu imunološku reakciju na virus