Kardijalni arest u bolnici u kritično oboljelih s COVID-19: multicentrično kohortno istraživanje
3. listopada 2020.
KORONAVIRUSNA BOLEST 2019 (COVID-19): AMBULANTNA PROCJENA I ZBRINJAVANJE ODRASLIH PACIJENATA
- Krajem 2019. godine, novi koronavirus je identificiran kao uzročnik pneumonije u grupe pacijenata u Wuhanu u Kini
- Bolest se brzo proširila svijetom, uzrokujući globalnu pandemiju
- Novi uzročnik je nazvan SARS-CoV-2 virusom (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2), a bolest koju uzrokuje koronavirusnom bolešću 2019 (COVID-19)
OPĆI PRISTUP AMBULANTNOM ZBRINJAVANJU PACIJENATA S BOLESTI COVID-19
- Naše znanje i razumijevanje spektra bolesti COVID-19, kao i ambulantnog zbrinjavanja pacijenata se i dalje razvija ovisno o novim saznanjima
- Većinu pacijenata sa suspektnom ili potvrđenom COVID-19 bolesti moguće je zbrinjavati ambulantno, uz koordinirano praćenje što uključuje:
- Inicijalno određivanje rizika razvoja teške bolesti (tablica 2)
- mjere samoprocjene
- telefonsku trijažu
- kontinuirano praćenje i zbrinjavanje ovisno o individualnim rizičnim faktorima svakog pacijenta, težini simptoma i tijeku bolesti;
- kliničke kontrole uz pomoć telemedicine (telefonski ili video-pozivi)
- testiranje na SARS-CoV-2
- odvojene ambulante za pregled pacijenata s COVID-19 i respiratornim tegobama, uz mjere smanjenja rizika izloženosti osoblja; takva ambulanta mora imati dobru suradnju s hitnom službom i bolničkim ustanovama radi pružanja neprekinute skrbi pacijentima
- blisku suradnju s lokalnim javnozdravstvenim i upravnim službama
- pacijenti ulaze u program ambulantnog praćenja ili kontaktiranjem liječnika obiteljske medicine ili nakon otpusta iz bolnice zbog liječenja COVID-19 bolesti; jednako tako, ovisno o kliničkom tijeku, morali bi moći jednostavno prijeći u drukčiji vid skrbi ukoliko je indicirano (npr. hospitalizacija)
RAZLOZI ZA AMBULANTNO ZBRINJAVANJE
- većina pacijenata (otprilike 80%) ima blagu bolest i nema indikaciju za hospitalizaciju ili bolničko zbrinjavanje
- praćenje pacijenata telemedicinom smanjuje odlaske u bolničke ustanove i hitne prijeme, čime se rasterećuje zdravstveni sustav i smanjuje potrošnja zaštitne opreme
- pacijenti koji se prate telemedicinski ne predstavljaju rizik za širenje bolesti (za vrijeme transporta do zdravstvene ustanove, čekanja na pregled i sl.)
- više pacijenata će dobiti odgovarajuću skrb (bolnice mogu zbrinjavati teže bolesne i neće biti manjka zaštitne i druge opreme)
- telemedicina se pokazala korisnom za vrijeme prijašnjih epidemija (SARS, MERS, svinjska( H1N1) gripa)
- protokoli ambulantnog liječenja i praćenja pacijenata s COVID-19 bolesti se još evaluiraju, te zasada nema dokaza koji bi govorili u prilog jednog pristupa, no naglasak svih je sprječavanja daljnje transmisije bolesti, štednja zaštitne opreme i smanjenje pritiska na preplavljene bolničke sustave
- intenzitet i način praćenja pacijenata će ovisiti o riziku svakog pacijenta za težu bolest, kao i resursima svakog zasebnog zdravstvenog sustava
POČETNA PROCJENA PACIJENATA
- Alati samoprocjene za pacijente – materijali s informacijama o bolesti i simptomima koji zahtijevaju odlazak u bolnicu, izdani od bolnica ili javnih službi (brošure, on-line dostupni materijali ili testovi procjene težine bolesti)
- Inicijalna telefonska trijaža – ovisno o simptomima, pacijente se može uputiti o daljnjem simptomatskom liječenju kod kuće, organizirati video-poziv ili ih uputiti na hitan prijem (sve pacijente sa simptomima koji upućuju na kompromitiranu respiratornu funkciju i hipoksiju: izražena dispneja u mirovanju, poremećaj svijesti)
SUMNJA NA COVID-19 I TESTIRANJE
- Tijekom pandemije, pacijenti koji žive u regijama s visokom incidencijom bolesti i imaju simptome kompatibilne s COVID-19 bolesti, tretiraju se kao vjerojatni slučajevi čak i ako nisu testirani
- Pacijenti tipično najprije imaju simptome virusne bolesti gornjih dišnih puteva (rinoreja, faringitis), uz razvoj simptoma zahvaćenosti donjeg dišnog sustava (kašalj, vrućica), simptoma nalik gripi (vrućica, tresavica, glavobolja, mijalgije) ili gastroenteritisa; čest je gubitak osjeta njuha i okusa (njuh se najčešće rano izgubi); dispneja se javlja između četvrtog i osmog dana bolesti;
- Kod pacijenata s manje tipičnim simptomima (npr. samo rinoreja ili glavobolja) se ne može samo na temelju kliničke slike isključiti mogućnost COVID-19 bolesti; svakako je potrebno razmotriti i druga etiologija bolesti osim COVID-19
- Iz epidemioloških razloga, preporučljivo je testirati sve pacijente sa sumnjom na COVID-19, međutim ukoliko su pacijenti blago bolesni, a postoji manjak testova i/ili zaštitne opreme, nije ih nužno testirati, već resurse čuvati za teško bolesne pacijente (tablica 1)
- TESTOVI NA COVID-19
- NAATs (nucleic acid amplification tests): testovi umnažanja nukleinskih kiselina – najčešće se koristi RT-PCR (reverse-transcription polymerase chain reaction) za detekciju SARS-CoV-2 RNA u uzrocima iz gornjeg dišnog trakta (obrisak ili aspirat nazofarinksa); mogući su lažno neg. rezultati zbog grešaka kod uzorkovanja ili niskog virusnog load-a), stoga jedan negativan PCR test ne isključuje SARS-CoV-2 infekciju u svih pacijenata te ga treba ponoviti ukoliko postoji klinička sumnja na bolest
- Antigenski testovi – brži od NAATs testova (rezultat u 15-20 min.), mogu se primjeniti kao point-of-care testovi; problem je što im je osjeljivost niža od PCR testa i negativan antigeski test se mora potvrditi PCR testom; ograničena korist u ambulantnom zbrinjavanju pacijenata
- Serologija – ne koristi se u dijagnozi akutne infekcije
ODREĐIVANJE RIZIKA
- Za svakog pacijenta treba odrediti rizik razvoja teške bolesti (tablica 2)
- Uz to treba utvrditi je li prisutna dispneja, duljinu trajanja i težinu bolesti, oksigenaciju (ukoliko pacijenti imaju pouzdan oksimetar), te postoje li adekvatni uvjeti u domu bolesnika za daljnje ambulantno liječenje i praćenje
- Procjena dispneje: pitati za subjektivne simptome, imaju li osjećaj otežanog disanja, kratkog daha ili su primjetili pogoršanje disanja u tijeku bolesti; je li disanje otežano u mirovanju; ograničava li ih otežano disanje u svakodnevnim aktivnostima koje su prije mogli obavljati; osjećaju li omaglicu ili vrtoglavicu prilikom hodanja
- Blaga dispneja (ona koja ne utječe na svakodnevne aktivnosti); umjerena dispneja (ograničava ih djelomično u uobičajenim aktivnostima – npr. uspinjanje stepenicama, kućanskim poslovima i sl.); teška dispneja (kratak dah u mirovanju, otežano govore, limitirani u osnovnim funkcijama poput oblačenja)
- Saturacija kisikom na sobnom zraku ≤ 94%
- Procjena općeg stanja: ortostaza, vrtoglavica, hipotenzija, promjene svijesti (letargija, konfuzija, promjene ponašanja, otežan govor), sinkopa, cijanoza, mokrenje – simptomi blage ortostaze se mogu kupirati većim unosom tekućine; promjene svijesti, sinkopa, cijanoza, hipotenzija i anurija zahtijevaju klinički pregled i obradu
- Procjena uvjeta kućnog smještaja i socijalnih faktora: potrebno je utvrditi da se pacijent može brinuti o sebi i adekvatno procijeniti težinu simptoma; potrebno je i utvrditi da ima uvjete za adekvatno liječenje i oporavak, za provođenje izolacije i dezinfekcije
- PACIJENTI KOJI ZAHTIJEVAJU PREGLED U HITNOJ SLUŽBI I POTENCIJALNU HOSPITALIZACIJU
- teška dispneja
- saturacija ≤90 % na sobnom zraku (bez obzira na težinu dispneje)
- promjene svijesti (konfuzija, promijene ponašanja, smanjena budnost) ili drugi znakovi hipoperfuzije ili hipoksije (sinkopa, hipotenzija, cijanoza, anurija, bolovi u prsištu koji upućuju na akutni koronarni sindrom)
- PACIJENTI KOJI ZAHTIJEVAJU PREGLED U VANBOLNIČKOJ COVID-19 AMBULANTI
- blaga dispneja uz saturaciju 91-94% na sobnom zraku
- blaga dispneja u pacijenta s rizikom za tešku bolest
- umjerena dispneja
- simptomi koji su dovoljno izraženi da zahtijevaju klinički pregled (npr. blaga ortostaza), ali ne i odlazak u bolnicu
- tijekom pregleda treba izmjeriti saturaciju u mirovanju, te procijeniti respiratorni i kardiovaskularni status pacijenta (frekvencija disanja, puls, tlak)
- laboratorijske pretrage i RTG srca i pluća nemaju veću korist u procjeni težine bolesti – daljnje zbrinjavanje ovisi prvenstveno o kliničkoj procjeni težine bolesti
- pacijente koji zahtijevaju nadoknadu kisika i imaju znakove teže bolesti (progresivna dispneja, poremećaj svijesti, izraženu slabost) treba uputiti u bolnicu radi daljnjeg zbrinjavanja
- pacijente s blagom bolesti se može zbrinuti u ambulanti (npr. parenteralna rehidracija) ukoliko takva mogućnost postoji i dalje pratiti na kućnom liječenju
- PACIJENTI S BLAGOM BOLESTI ILI NAKON OTPUSTA IZ BOLNICE KOJI SE MOGU LIJEČITI KOD KUĆE
- Oni koji nemaju rizik za tešku bolest i nemaju dispneju se javljaju svom liječniku samo u slučaju pogoršanja simptoma
- Oni koji nemaju rizik za tešku bolest, ali imaju blagu dispneju se moraju telefonski javiti liječniku radi kontrole
- Pacijenti koji imaju rizik za tešku bolest, ali nemaju dispneju se kontroliraju telefonski
- SVI PACIJENTI SE MORAJU PRIDRŽAVATI MJERA IZOLACIJE I SPRJEČAVANJA ŠIRENJA BOLESTI!
- PACIJENTI KOJI IMAJU BLAGU BOLEST, ALI NEMAJU MOGUĆNOSTI LIJEČENJA KOD KUĆE ILI SAMOIZOLACIJE
- Korisnici mirovnih domova, pacijenti u kućanstvu s više generacija ili članovima koji imaju rizik za razvoj teške bolesti, beskućnici
- Idealna opcija bi bila privremeno smještanje u objekte namijenjene COVID-19 bolesnicima koji ne zahtijevaju bolničko liječenje (ukoliko takva opcija postoji )
- SPECIFIČNA TERAPIJA ZA COVID-19
- U SAD-u dostupna su monoklonalna protutijela (bamlanivimab, casirivimab-imdevimab) za liječenje simptomatskih pacijenata sa blagom do umjerenom bolešću i nekim faktorima rizika za tešku bolest (BMI ≥ 35 kg/m2, kronično bubrežno zatajenje, DM, imunosupresija, dob ≥ 65 g., dob ≥ 55 g. uz kardiovaskularnu bolest i/ili hipertenziju i/ili KOPB)
- Ostali lijekovi koji se koriste za specifično liječenje COVID-19 bolesnika (lopinavir/ritonavir, ivermektin, remdesivir, azitromicin) se ne bi trebali koristiti u vanbolničkom liječenju
- SIMPTOMATSKO LIJEČENJE
- Analgoantipiretici (acetaminofen, NSAID ukoliko ne raegiraju na acetaminofen)
- Vježbe disanja, povišeni položaj, antitusici
- Adekvatna hidracija
- Odmor po potrebi, postepena aktivnost čim simptomi regrediraju
- Dati jasne upute o pogoršanju simptoma
- Upoznati pacijente sa spektrom simptoma i očekivanim tijekom oporavka (prema studijama može potrajati 14-21 dan i nakon blage bolesti, uz zaostajanje umora, dispneje i glavobolje)
- TROMBOPROFILAKSA se može preporučiti pacijentima sa povećanim rizikom za tromboembolijske incidente (još nema randomiziranih studija)
- Nije potrebno mijenjati uobičajenu terapiju koju bolesnici uzimaju, ali treba ih upozoriti da nebulizatore ne koriste u prisutnosti drugih osoba
- potrebno je uvijek isključiti mogućnost neke druge bolesti čiji simptomi nalikuju bolesti COVID-19 (druge respiratorne infekcije, astma, egzacerbacija KOPB-a, srčano zatajenje, napad anksioznosti ili panike)
- kontrolne konzultacije putem telemedicine se odrađuju ovisno o stanju svakog bolesnika (obično 4., 7. i 10. dana bolesti) te se procjenjuje postoje li znakovi pogoršanja dispneje; uz sva pitanja kao i kod inicijalnog konzultiranja ili pregleda
- bolesnici koji su otpušteni iz bolnice, trebaju obaviti kontrolu (telemedicinski ili kliničkim pregledom) unutar 1-2 dana od otpusta
Tablica 1. Prioriteti testiranja na SARS-CoV-2
| Prioritet | Smjernice IDSA |
| Primarni/visoko prioritetni | · kritično bolesni pacijenti u JIL-u s nejasnom virusnom pneumonijom ili respiratornim zatajenjem
· sve osobe (uključujući zdravstveno osoblje) koje su febrilne ili imaju bolest donjeg dišnog sustava, a bile su u kontaktu s potvrđenim COVID-19 slučajem unazad 14 dana · sve osobe sa vrućicom ili bolesti donjeg dišnog sustava koje su imunosuprimirane (uključujući i HIV poz.), starije ili imaju kronične bolesti · sve osobe s vrućicom ili bolesti donjeg dišnog sustava koje su ključne u suzbijanju pandemije: zdravstveno osoblje, javnozdravstveni radnici i ostali uključeni u upravljanje rješavanja pandemije |
| Sekundarni/ prioritetni | · hospitalizirani pacijenti (ne u JIL-u) i korisnici ustanova za dugotrajni smještaj s nejasnom vrućicom i bolesti donjeg dišnog sustava |
| Tercijarni | · ambulantni pacijenti s indikacijom za testiranje na gripu; trudnice i simptomatska djeca |
| Kvartalni | · epidemiološki nadzor po uputi javnozdravstvenih službi ili specijalista infektologije |
Tablica 2. Rizik za tešku bolest
| SIGURNI RIZIČNI FAKTORI |
| · karcinom
· kronično bubrežno zatajenje · KOPB · Imunokompromitiranost nakon transplantacije solidnog organa · Pretilost (BMI ≥ 30 kg/m2) · Trudnoća · Ozbiljna kardiovaskularna bolest (srčano zatajenje, koronarna bolest, kardiomiopatija) · Anemija srpastih stanica · Pušenje · DM tip II |
| VJEROJATNI FAKTORI RIZIKA |
| · Astma (umjerena do teška)
· Cerebrovaskularna bolest · Cistična fibroza · Hipertenzija · Imunokompromitiranost zbog transplantacije hematopoetskih stanica, HIV bolesti, terapije kortikosteroidima ili imunosupresivima, dr. imundeficijencije) · Hepatalna bolest · Neurološka oboljenja (npr. demencija) · Prekomjerna tjelesna težina (BMI ≥ 25 kg/m2, ali < 30 kg/m2) · Plućna fibroza · Talasemija · DM tip I |
Izvor: UpToDate, 12/2020.
