


Maske za lice za COVID-19 – potencijal za „variolaciju“ dok iščekujemo cjepivo
27. rujna 2020.


KORONAVIRUSNA BOLEST 2019 (COVID-19): AMBULANTNA PROCJENA I ZBRINJAVANJE ODRASLIH PACIJENATA
12. prosinca 2020.BMJ 2020; 371 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m3513 (Published 30 September 2020)
Sažetak
Ciljevi studije: procijeniti incidenciju, rizične faktore i ishod povezane s kardiopulmonalnim arestom u bolnici i reanimacijom za vrijeme hospitalizacije, u kritičnih bolesnika s COVID-19.
Dizajn studije: prospektivna, multicentrična kohortna studija
Gdje je provedena studija: jedinice intenzivnog liječenja u 68 geografski udaljenih bolnica u SAD-u, u usporedni s onima koji nisu imali srčani zastoj u bolnici. Pacijenti koji su reanimirani su bili mlađi od onih koji nisu reanimirani (medijan 61 g (SD 14) v 67 (14) god.). Najčešći ritmovi zabilježeni u vrijeme kardiopulmonlane reanimacije bili su električna aktivnost bez pulsa (PEA – pulsless electrical activity) (49,8% 199/400) i asistolija (23,8%, 95/400). 48 od 400 pacijenata (12%) koji su kardiopulmonalno resuscitirani u bolnici je preživjelo do otpusta iz bolnice, a samo 7% (28/400) je preživjelo do otpusta iz bolnice s urednim ili minimalno promijenjenim neurološkim statusom. Preživljenje do otpusta se razlikovalo ovisno o dobi: 21,2% (11/52) pacijenata mlađih od 45 god. je preživjelo u usporedbi 2,9% (1/34) onih starijih od 80 godina.
Zaključak: Srčani zastoj je čest u kritično bolesnih pacijenata s COVID- 19 bolesti i povezan je s lošim preživljenjem osobito u starijih pacijenata.
• Radi se o prospektivnoj, multicentričnoj, kohortnoj studiji koja je uključila 5019 odraslih bolesnika s teškom COVID-19 bolešću, primljenih u jedinice intenzivnog liječenja u 68 bolnica u SAD-u
• Od ranije su poznati anegdotalni izvještaji o lošem ishodu u kritično oboljelih pacijenata od COVID-19 koji su imali srčani zastoj za vrijeme hospitalizacije, no nema jasnih podataka o broju i učestalosti tih događaja
• Korišteni su podaci STOP-COVID studije (Study of the Treatment and Outcomes in Critically Ill Patients with Covid-19)
• U ovu studiju su uključeni pacijenti primljeni u JIL između 4. ožujka i 1. lipnja 2020.
• Pacijenti su praćeni do otpusta iz bolnice, smrti ili 1. lipnja (što god je nastupilo prije)
• Podatke je prikupljalo osoblje uključeno u studiju u svakoj od obuhvaćenih bolnica koristeći standardizirani upitnik: podaci o pacijentima uključivali su demografske podatke, komorbiditete, simptome i lijekove koji su uzimali prije hospitalizacije; vitalne znakove kod prijema u JIL; farmakološko i ne-farmakološko liječenje; potreba za potporom organskim sustavima (hemodijaliza, mehanička ventilacija i sl.); dnevni podaci o laboratorijskim nalazima i fiziološkim funkcijama u prvih 14 dana od prijema u JIL
• DEFINICIJE I ISHODI: srčano zatajenje je definirano kao neočekivana hemodinamska nestabilnost s odsutnim palpabilnim pulsevima zbog čega bi se inače pristupilo kardiopulmonalnoj resuscitaciji; kardiopulmonalna resuscitacija je definirana kao započinjanje kompresija prsnog koša bez ili uz druge modalitete terapije (defibrilacija, adrenalin, vazopresin, amiodaron, lidokain ili atropin)
• mSOFA skor je korišten za procjenu težine bolesti pri prijemu u JIL
• Pacijenti kod kojih je smrtni ishod bio očekivan zbog komorbiditeta, nisu uključeni u ukupan broj slučajeva srčanog aresta za vrijeme hospitalizacije
• Ukupno je uključeno 5019 pacijenta s COVID-19 bolešću koji su primljeni u JIL; od njih je 701 (14%) imalo srčani zastoj – od tih pacijenata 400 (57.1%) ih je reanimirano, a 301 (42.9%) nije; od 400 reanimiranih pacijenata 48 (12%) je preživjelo do otpusta, od kojih je 28 imalo uredan neurološki status ili blage sekvele; a 20 je imalo umjereno ili teže neurološko oštećenje
• Od 701 pacijenata koji su imali srčani arest, ukupno ih je 653 (93,2%) umrlo, uključujući i one koji nisu reanimirani i 352 onih koji su unatoč reanimaciji preminuli
• Multivarijantna analiza je pokazala nekoliko faktora udruženih s lošijim ishodom: prijem u bolnicu s manjim brojem intenzivnih kreveta, starija dob, crna rasa i viši mSOFA skor kod prijema u JIL
• Koronarna srčana bolest i kongestivno srčano zatajenje nisu bili povezani s većim rizikom srčanog aresta za vrijeme hospitalizacije
• Pacijenti koji su reanimirani su bili mlađi (medijan dobi 61 god prema medijanu 67 god.) i imali manju vjerojatnost potrebe za mehaničkom ventilacijom u vrijeme aresta; u multivarijantnoj analizi, samo je starija dob korelirala sa odlukom da se reanimaciji ne pristupi
• Najčešći ritmovi zabilježeni u vrijeme kardiopulmonlane reanimacije bili su električna aktivnost bez pulsa (PEA – pulsless electrical activity) (49,8% 199/400), asistolija (23,8%, 95/400), ventrikularna tahikardija (8,3%, 33/400) i ventikularna fibrilacija (3,8%, 15/400)
• Pacijenti koji su preživjeli su najčešće imali PEA ritam
• Tijekom reanimacije je najčešće korišten adrenalin (81%, 324/400), uz defibrilaciju (18,5%, 74/400); medijan trajanja reanimacije iznosio je 10 min (raspon 5-18); mlađi pacijenti su bili duže reanimirani (medijan 13 minuta u onih mlađih od 45 god.; medijan 7 minuta u onih starijih od 80 god.)
• Trajanje reanimacije nije se značajno razlikovalo ovisno o spolu, rasi i broju intenzivnih kreveta
• Ova studija je pokazala da će svaki sedmi pacijent sa teškom COVID-19 bolešću koji je primljen u jedinicu intenzivnog liječenja, doživjeti srčani zastoj u toku hospitalizacije
• Iz ove studije proizlaze tri bitne implikacije za daljnje zbrinjavanje teških COVID-19 pacijenata: prvo, zdravstveni sustavi trebaju osigurati dovoljno sredstava za zbrinjavanje većeg broja ovakvih događaja u budućim epidemijama, uključujući i mjere zaštite zdravstvenog osoblja; drugo, identificirani su rizični faktori za pacijente i bolnice specifično za rizik razvoja srčanog zatajenja, što treba uzeti u obzir radi pažljivijeg probira pacijenata i monitoringa onih koji su pod rizikom; treće, ova studija dobro pokazuje mogućnost preživljenja srčanog aresta u tijeku teške COVID-19 bolesti
• Srčani zastoj u pacijenata s COVID-19 bolešću je dominanto ne-kardiogeni (većina pacijenata je imala ritmove koji se ne defibriliraju – PEA, asistolija 73%), uz respiratorno zatajenje i trombotičke događaje
• U ovoj studiji je samo polovica pacijenata reanimirana, za razliku od ranijih studija
• Snaga ove studije je u velikom uzorku, kao i podacima prikupljenima za vrijeme hospitalizacije i nakon otpusta kod preživjelih
• Ograničenja: za pacijente koji nisu reanimirani nisu bili dostupni podaci o srčanom ritmu u vrijeme aresta; nije bilo podataka o vremenu između aresta i započninjanja reanimacije zbog čega nije bilo moguće utvrditi kvalitetu reanimacije, kao ni vremenski tijek što može biti produženo u COVID-19 pacijenata zbog potrebe za oblačenje zaštitne opreme i doprinijeti lošijem ishodu; podaci su prikupljeni u ranoj fazi pandemije u SAD-u i moguće je da ne odražavaju trenutnu situaciju; zbog što manjeg opterećenja sudionika studije, podaci su prikupljeni za samo 14 dana od prijema u JIL, zbog čega je stvarna incidencija srčanog zastoja možda i podcijenjena
• ZAKLJUČAK: srčani zastoj je čest u teško bolesnih COVID-19 pacijenata i povezan je s lošim ishodom, čak i kada se pristupi kariopulmonalnoj resuscitaciji, pogotovo u pacijenata starijih od 80 god. i onih kod kojih je reanim