Kliničko zbrinjavanje pacijenata s COVID-19 (Preporuke Hrvatskog društva za infektivne bolesti)
25. travnja 2020.
Primjena inhibitora reninsko-angiotenzinskog sustava u bolesnika s COVID-19
26. travnja 2020.
Karakteristike, komorbiditeti i ishodi 5700 bolesnika hospitaliziranih s COVID-19 u New York City području
Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, et al. Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area. JAMA. Published online April 22, 2020. doi:10.1001/jama.2020.6775
Prva velika analiza slučajeva 5700 pacijenata sa COVID-19 liječenih u SAD-u.
Dizajn studije:
- Studija je provedena u 12 bolnica unutar Northwell Health grupe, koja je najveći akademski zdravstveni sustav u New Yorku, a zbrinjava oko 11 milijuna korisnika u New York Cityju, Long Islandu i pokrajini Westchester
- Studija je obuhvatila period od 1. ožujka do 4. travnja 2020.
- Cilj studije bio je opisati kliničke karakteristike i ishode pacijenata s COVID-19 koji su hospitalizirani u američkom zdravstvenom sustavu
- Svi pacijenti su imali pozitivan PCR test na SARS-CoV-2 iz obriska nazofarinksa i zahtijevali hospitalizaciju
Metode:
- Glavne mjere i ishodi: invazivna mehanička ventilacija, hemodijaliza i smrt
- Ostali podatci: demografski (dob, spol, rasa, narodnost, vrsta zdravstvenog osiguranja), komorbiditeti, lijekovi koje su uzimali kod kuće, vitalni parametri pri prijemu i rezultati pretraga pri prijemu, EKG, liječenje u bolnici, duljina hospitalizacije, otpust, re-hospitalizacija, mortalitet, rasa i narodnost
- Komorbiditeti su svrstani prema listi od 16 bolesti: karcinom, kardiovaskularne bolesti (hipertenzija, arterijska koronarna bolest, kongestivno zatajenje srca), kronična respiratorna bolest (astma, KOPB, opstruktivna apneja u spavanju), imunosuprimiranost (HIV, primaoci transplantiranog organa), bubrežna bolest (kronična, terminalna), jetrena bolest (ciroza, kronični hepatitis – B i C), metabolička bolest (pretilost BMI ≥30, morbidna pretilost BMI ≥35, dijabetes, nepušači)
Rezultati:
- 5700 pacijenata; medijan dobi 63 godine (interkvartilni raspon {IQR}, 52-75; raspon 0-107 godina); 39,7% žene
- Najčešći komorbiditeti: hipertenzija (3026; 56,6%), pretilost (1737; 41,7%) i dijabetes (1808; 33,8%)
- Medijan skora na Charlson Comorbidity Index iznosio je 4 boda (IQR 2-6), što odgovara 53% procijenjenom 10-godišnjem preživljenju i odraz je značajnog opterećenja komorbiditetima kod ovih bolesnika
- Kod prijema 30,7% bolesnika bilo je febrilno, 17,3% tahipnoično (RF >24/min), 20,8% zahtijevalo kisik
- 2,1% bolesnika je imalo koinfekciju s drugim respiratornim virusima
Među 3066 bolesnika koji su još bili hospitalizirani pri završetku studije (medijan dobi 65 godina {IQR, 54-74}), medijan praćenja u trenutku završne lekture članka iznosio je 4,5 dana (IQR, 2,4-8,1)
Ishodi za 2634 bolesnika koji su do kraja promatranog razdoblja bili otpušteni iz bolnice ili su preminuli:
- 373 bolesnika liječena u JIL-u (14,2%) (median dobi 68 godina {IQR, 56-78}; 33,5% žena), 320 (12,2%) je zahtijevalo invazivnu mehaničku ventilaciju, 81 (3,2%) je bilo na hemodijalizi, a 533 (21%) je preminulo
- Mortalitet u skupini koja je zahtijevala mehaničku ventilaciju iznosio je 88,1%
- Nije bilo smrtnih ishoda u bolesnika mlađih od 18 godina
- Medijan duljine hospitalizacije iznosio je 4,1 dan (IQR 2,3-6,8)
- Medijan praćenja bolesnika nakon otpusta iz bolnice bio je 4,4 dana (IQR, 2,2-9,3)
- Ukupno je 45 bolesnika (2,2%) re-hospitalizirano u periodu praćenja – medijan vremena do re-hospitalizacije bio je 3 dana (IQR, 1,0-4,5)
- Prema dobi, više je bolesnika u skupini 18-65 godina liječeno u JIL-u i mehanički ventilirano u odnosu na skupinu starijih od 65 godina
- Za bolesnike otpuštene iz bolnice je nađeno da su najniže vrijednosti limfocita tijekom hospitalizacije bile progresivno niže sa višom životnom dobi, kao i stopa re-hospitalizacije koja je bila viša u starijih bolesnika koji su otpušteni u mirovne domove ili ustanove za rehabilitaciju (u odnosu na mlađe koji su otpušteni svojim kućama)
- Među preminulim bolesnicima, oni s dijabetesom su češće zahtijevali mehaničku ventilaciju ili liječenje u JIL-u u odnosu na one bez dijabetesa; također je nađeno da su češće razvili akutno oštećenje bubrega u odnosu na bolesnike koji nemaju dijabetes
- Za bolesnike s hipertenzijom koji su preminuli je nađena manja vjerojatnost za mehaničku ventilaciju ili liječenje u JIL-u u odnosu na one bez hipertenzije
- Podaci o kroničnoj terapiji su bili dostupni za 2411 (92%) od 2634 bolesnika koja su otpuštena kući ili umrla do kraja promatranog perioda: 189 (7,9%) bolesnika je u terapiji imalo ACE inhibitore (ACEi), a 267 (11,1%) blokatore angiotenizn-II receptora (ARB)
- 91 (48,1%) bolesnika na terapiji ACEi je nastavilo primati ih i tijekom hospitalizacije, kao i 50,1% bolesnika na ARB terapiji; među bolesnicima s hipertenzijom koji nisu primali nikakvu terapiju, kod njih 49 je započeto liječenje ACEi i kod 58 ARB tijekom hospitalizacije
- Mortaliteti bolesnika s hipertenzijom koji nisu uzimali terapiju (ACEi ili ARB) i onih koji jesu uzimali ACEi ili ARB je sličan (iznosio je redom 26,7%, 32,7% i 30,6%)
- U skupini bolesnika mlađih od 20 godina (20 pacijenata) mortalitet je iznosio 0%
Zaključak
- Opisane su karakteristike i rani ishodi bolesnika hospitaliziranih zbog COVID-19 u 12 bolnica u New Yorku i okolici (SAD)
- Najviše je bilo starijih bolesnika, muškaraca i onih sa komorbiditetima, što je slično kao i u izvještajima iz Kine
- Mortalitet je značajno niži nego u studijama iz Kine, najvjerojatnije zbog drugačijih kriterija hospitalizaciju
- Ova je studija obuhvatila mortalitet samo onih bolesnika koji su imali konačan ishod liječenja do kraja promatranog razdoblja, te bi podaci mogli biti drugačiji u dugotrajnijim studijama
- Nalaz visoke stope mortaliteta među mehanički ventiliranim bolesnicima sličan je drugim izvještajima iz SAD-a
- Poznato je da ACEi i ARB mogu značajno pojačati ekspresiju mRNA srčanog angiotenzin-konvertirajućeg enzima 2 (ACE-2), zbog čega se raspravlja o mogućim neželjenim, protektivnim ili bifazičnim efektima tih lijekova u bolesnika koji ih uzimaju; obzirom da su to najčešće korišteni antihipertenzivi, to predstavlja dodatan faktor u planiranju liječenja bolesnika, no ova studija ne može dati odgovor na to pitanje zbog mnogo čimbenika zbunjivanja tj. confounder (dob, spol, rasa, narodnost, socioekonomski status, komorbiditeti)
Ograničenja:
- Promatrana populacija je samo ona iz šireg gradskog područja New Yorka
- Podaci su prikupljeni iz elektroničke baze podataka te je moguće da su određeni detalji izostavljeni
- Medijan praćenja bolesnika nakon otpusta je relativno kratak (4,4 dana)
- Statistički podaci za podskupine nisu korigirani za potencijalne čimenike zbunjivanja tj. confounder
- Podaci o kliničkom ishodu su bili dostupni za samo 46,2% bolesnika koji su otpušteni ili umrli do kraja promatranog perioda, što je moglo utjecati na nalaze ove studije, uključujući i visoku smrtnost bolesnika koji su mehanički ventilirani
